| 第一題: 您能夠達到並且持勃起的信心如何？ | ||||||
| 毫無把握 | 非常低 | 低 | 中度 | 有信心 | 信心滿滿 | 分數 |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| 第二題: 當您受到刺激時，勃起硬度足夠插入陰道的次數為何？ | ||||||
| 從來沒有 | 完全或幾乎不可以 | 少數幾次可以 | 一半左右可以 | 多數可以 | 幾乎每次都可以 | 分數 |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| 第三題: 性交中，您插入陰道後能維持勃起的頻率？ | ||||||
| 從來沒有 | 完全或幾乎不可以 | 少數幾次可以 | 一半左右可以 | 多數可以 | 幾乎每次都可以 | 分數 |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| 第四題: 性交中，您維持勃起到完成行房有多困難？ | ||||||
| 從來沒有 | 極度困難 | 非常困難 | 困難 | 有點困難 | 不困難 | 分數 |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| 第五題: 當您嘗試性交時，您能滿意的頻率？ | ||||||
| 從來沒有 | 極度不滿意 | 只有少數幾次滿意 | 一半左右滿意 | 大多數滿意 | 幾乎每次都很滿意 | 分數 |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
製作：鳥科學先生-泌尿科顧芳瑜醫師